Intake Line:  (310) 794-7367

Autorización para la Divulgación de Información


Autorizo al Proyecto de Leyes y Póliza de VIH en Los Ángeles (Los Angeles HIV Law and Policy Project, LA HLPP) o cualquier otro representante de LA HLPP en 385 Charles E. Young Drive East, Los Ángeles, CA 90095, (310) 794-7367, para emitir cualquier y toda información o registros de mi caso acerca de:


(Breve Descripción de Asunto) __________________________________________________________________________


Entiendo para que LA HLPP coloque mi caso con abogados voluntarios u organizaciones asociadas, LA HLPP debe proporcionar información específica de mí y mi caso a abogados voluntario u organizaciones. Además, el abogado voluntario sabrá que soy VIH positivo/a porqué LA HLPP sólo ofrece servicios a las personas que son VIH positivas.

Información adicional puede incluir:

• Mi nombre, fecha de nacimiento y dirección

• Los nombres y direcciones de las otras partes

• Una breve descripción de los hechos

• Detalles acerca de mi condición médica


Autorizo a LA HLPP divulgar esta información a posibles proveedores de servicios legales y/o abogados voluntarios. En la medida requerida, renuncio a cualquier privilegio de abogado-cliente. Esta información sólo se utilizara para determinar si un proveedor de servicios legales pueda o no ofrecer representación legal del caso que aparece arriba. Esta autorización se expirará en un año, a partir de la fecha de ejecución, al menos que sea revocada por mí. Una foto o una copia por fax de la autorización son eficaces como la original.


En la medida en que autorice una entidad cubierta a revelar información protegida de salud: Entiendo que puedo revocar por escrito esta autorización en cualquier momento. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización, y como resultado no me pueden negar tratamiento o beneficios porque me negué a firmar la autorización. Entiendo que la información divulgada por esta autorización también puede ser divulgada por la entidad o persona que reciba la información. Una vez revelada, es posible que la información ya no sea protegida por las leyes federales de privacidad médica. Entiendo que un recipiente de información en California no puede revelar información de mí sin autorización adicional, al menos que sea requerida/permitida por la ley de divulgación. Entiendo que puedo examinar o copiar la información de salud protegida que sea utilizada o revelada a la discreción del profesional. En base a mi derecho de acceso a información de salud protegida, de conformidad con HIPPA, yo puedo recibir una copia de esta autorización. Información de tratamiento de alcohol o consumo de sustancias es protegida por la ley federal (42 CFR Part 2), y no será compartida con ninguna otra persona al menos que usted firme un formulario separado.